Blog,SKG

Perawatan Penyakit Periodontal Pada Orang Lanjut Usia

2009-08-09T02:26:00.001-07:00

Populasi orang lanjut usia kini lebih banyak dibandingkan dengan populasinya di masa lalu. Meningkatnya populasi orang lanjut usia ini pun terjadi di seluruh dunia.¹ Populasi penduduk lanjut usia (lansia) di Indonesia mengalami peningkatan signifikan. Berdasarkan data di Komisi Nasional Lanjut Usia (Komnas Lansia) dan Departemen Sosial (Depsos), pada tahun 2000 tercatat sekitar 7,18% penduduk Indonesia berusia lanjut (14,4 juta orang), hingga Mei 2009 jumlah lansia mencapai lebih kurang 20 juta orang atau terbesar keempat di dunia setelah Amerika Serikat, China, dan India, dan diperkirakan pada tahun 2020 jumlahnya akan mencapai 11,34% dari seluruh penduduk Indonesia (28,8 juta orang).^2,3

Dalam bidang kedokteran gigi, hal ini berarti bahwa orang lanjut usia tersebut masih mempertahankan gigi geligi aslinya. Bagaimanapun, bertahannya gigi geligi tersebut berarti lebih banyak gigi yang beresiko terkena penyakit periodontal, dan oleh sebab itulah prevalensi penyakit periodontal dapat berkaitan dengan penuaan.¹

Penuaan, didefinisikan sebagai proses dimana seseorang menjadi tua seiring berjalannya waktu. Hal ini mencakup interaksi kompleks antara proses biologis, psikologis, dan sosiologis sepanjang waktu. Orang lanjut usia secara riwayat kronologis yaitu berusia 65 tahun. Namun, secara literatur terdapat kategori orang lanjut usia yaitu; (1) orang lanjut usia yang bergantung secara fungsional (dalam keadaan sakit atau lemah); (2) orang lanjut usia yang dirawat dan lemah; (3) orang setengah baya, yaitu berusia 65 – 70 tahun (sehat dan semangat); (4) orang tua, yang berusia 75 – 85 tahun; dan (5) orang yang sangat tua, berusia 85 tahun keatas.⁴

Perawatan penyakit periodontal yang bijaksana dan efektif pada pasien lanjut usia membutuhkan pengertian mengenai seluruh kondisi kesehatannya. Kondisi periodontal pasien lanjut usia telah mengalami berbagai proses fisiologis, psikologis, dan sosial yang harus diperhatikan saat merencanakan perawatan gigi dan periodontal yang efektif dan sesuai dengan masing – masing individu.⁵

Tanpa memperhatikan usiapun, kewajiban seorang dokter gigi yaitu untuk mendiagnosa penyakit periodontal dan melakukan perawatan yang tepat berdasarkan evaluasi yang adekuat dari informasi yang ada. Prinsip umum yang harus dipertimbangkan yaitu bahwa perawatan yang diberikan haruslah menguntungkan dan hanya sedikit atau tidak sama sekali merugikan pasien. Karena itulah penting untuk merencanakan perawatan yang didahului dengan analisis dari faktor – faktor yang mempengaruhi hasil dan prognosa dari perawatan itu sendiri.⁶

Faktor – faktor sistemik seperti status kesehatan umum, gangguan fungsional, ingatan yang mulai memburuk, pengobatan dan fungsi biologis sebaiknya dievaluasi. Sikap dan harapan pasien juga harus dipertimbangkan. Kesuksesan perawatan membutuhkan kerjasama dari pasien, yaitu tidak hanya kemampuan menjaga kebersihan mulut pasien saja tetapi juga kemauan untuk datang kontrol kembali (baik perawatan aktif maupun perawatan suportif). Evaluasi terhadap sikap dan kemampuan fungsional juga penting untuk diperhatikan.⁶

PENILAIAN PADA PASIEN LANJUT USIA

Riwayat Fisik dan Medis^1,4

Pemeriksaan pasien dimulai sejak kunjungan pertama. Yang harus diperhatikan yaitu postur, gaya berjalan, mobilitas, dan karakteristik wajah. Riwayat medis didapat dengan pemeriksaan visual. Pada saat melakukan pemeriksaan riwayat medis, lihat mata pasien, bicaralah dengan jelas, dan tidak berbicara layaknya seorang anak kecil. Perlu diingat bahwa kemampuan visual dan pendengaran pasien telah berkurang. Terkadang terdapat kecenderungan bagi pasien lanjut usia untuk melupakan atau mengacuhkan masalah medisnya. Karenanya, riwayat medis membutuhkan kesabaran yang lebih dari pemeriksa.⁴

Riwayat medis pada orang lanjut usia sebaiknya terperinci dan meliputi tinjauan kondisi medis dan mental masa lalu dan sekarang, termasuk kunjungan ke rumah sakit baik dalam keadaan darurat maupun tidak serta ada atau tidaknya penyakit yang serius. Tinjauan medis ini harus fokus pada evaluasi penyakit dan kelainan sistemik terutama yang berkaitan dengan perawatan gigi seperti kelainan perdarahan, penggunaan antikoagulan, diabetes, gangguan katup jantung, kondisi kardiovaskular tertentu, stroke, sendi buatan, dan penggunaan kortikosteroid. Disarankan untuk berkonsultasi dengan dokter yang menangani pasien tersebut terutama pada pasien yang memiliki masalah medis atau jika direncanakan akan dilakukan suatu prosedur yang kompleks dan invasif. Riwayat medis juga mencakup obat – obatan yang dikonsumsi sehari – hari, dan adakah alergi terhadap obat – obatan tertentu, logam, dan alergen lingkungan pada pasien tersebut.¹

Orang lanjut usia biasanya mengkonsumsi berbagai obat – obatan dan telah merubah metabolisme dan sensitivitasnya terhadap obat yang diresepkan.⁴ Kebanyakan obat yang dikonsumsi orang lanjut usia memiliki pengaruh negatif terhadap kesehatan mulutnya. Untuk mendapatkan daftar lengkap dari resep dan obat – obatannya, maka mintalah pasien untuk membawa tiap botol atau kemasan obat ke klinik. Hal ini tidak hanya membantu mendapatkan daftar pengobatan lengkap tetapi juga dapat memberikan informasi tambahan, seperti dosis obat, dan jumlah dokter yang memberikan resep tersebut.¹

Riwayat medis juga bisa didapat dari keluarganya, pasangannya (suami/istrinya), atau dari orang lain yang merawatnya jika pasien tersebut sangat bergantung secara fungsional atau lemah atau pasien yang tidak dapat memberikan informasi dengan baik. Ketika memperoleh riwayat medis, penting juga untuk menilai perubahan fungsi motoriknya untuk mendapatkan informasi masalah medis lainnya.⁴

Riwayat Dental

Pada awalnya, wawancara dengan pasien bertujuan membantu pasien dalam mengutarakan kebutuhan, keinginan, dan nilai perawatan dental. Riwayat dental meliputi waktu pemeriksaan gigi dan kunjungan terakhir ke dokter gigi, pemeriksaan radiograf, dan frekuensi profilaksis gigi. Riwayat dental ini juga meliputi tinjauan restorasi yang lalu, perawatan endodontik, ekstraksi, bedah mulut, perangkat prostetik (termasuk unit lepasan atau cekat baik tunggal maupun multipel), perawatan periodontal, dan perawatan gnatologik. Informasi lain yang berguna mencakup cara perawatan rongga mulut harian dirumah, status fluoride pada air minumnya, serta jenis pasta gigi yang digunakan (mengandung fluoride atau tidak).¹

Sosial dan Mental

Sikap pasien lanjut usia terhadap perawatan akan mempengaruhi kesuksesan atau kegagalan perawatan periodontal. Freedman menjelaskan berbagai jenis tingkah laku pasien sebagai berikut: (1) sangat bergantung: banyak permintaan, mendesak, dan berulang – ulang; (2) pseudo-kooperatif: datang tepat waktu, membayar pelayanan, ramah dan mengikuti instruksi, namun entah bagaimana tidak pernah melakukannya diluar klinik; (3) perfeksionis: membuat permintaan yang tidak realistis dengan ancaman terselubung, menjelaskan gejalanya, menyesuaikan gigi tiruannya sendiri, membuat anjuran mengenai diagnosisnya atau rencana perawatan, dan mencoba makan dengan gigi tiruannya dimana ia tidak dapat makan dengan gigi geligi aslinya.⁴

Kebanyakan pasien lanjut usia menjadi mudah frustasi, terutama dalam lingkungan dental yang mencemaskan. Disisi lain, kebanyakan pasien lanjut usia dapat merespon dengan baik terhadap perawatan dan dapat mentoleransi prosedur yang panjang. Para dokter gigi harus mengetahui dalam merawat individu yang memiliki pengalaman unik, harapan dan kebutuhan tertentu.⁴

Riwayat sosial diperiksa untuk menentukan usia pasien, penggunaan tembakau (perkiraan jenis dan jumlahnya), penggunaan alkohol dan status caregiver. Status caregiver mengindikasikan tingkat fungsional pasien menjadi mandiri secara fungsional, lemah, atau bergantung secara fungsional.¹

PEMERIKSAAN EKSTRAORAL DAN INTRAORAL

Pemeriksaan Ekstraoral

Pemeriksaan ekstraoral yaitu memeriksa kepala dan leher. Pemeriksaan kepala dan leher dilakukan untuk menentukan apakah bentuk tengkorak normal tanpa luka traumatik. Pemeriksaan ini juga meliputi pemeriksaan kulit, nodul, dan saraf kranial yang terlibat dalam fungsi oral. Sendi temporomandibula juga diperiksa. Seluruh pemeriksaan ini untuk melihat apakah ada perubahan dari yang normal, lesi yang jelas terlihat, dan disfungsinya.¹

Pemeriksaan Intraoral

Pemeriksaan intraoral yaitu memeriksa seluruh jaringan keras dan lunak dalam rongga mulut. Pemeriksaan ini membantu untuk mengetahui status giginya yaitu restorasi yang lalu, karies, disfungsi oklusi, dan gigi yang hilang. Pemeriksaan periodontal meliputi titik perdarahan saat probing dan kedalaman poket. Pemeriksaan intraoral juga meliputi pemeriksaan bibir, pipi, lidah, gingiva, dasar mulut, palatum, daerah retromolar, dan daerah oropharyngeal untuk mengetahui apakah ada kelainan jaringan, patch merah atau putih, ulserasi, dan pembengkakan. Fokus utama pada pemeriksaan ini yaitu untuk mengetahui apakah ada kanker oral dan pharyngeal.¹

JARINGAN PERIODONTAL PADA PASIEN LANJUT USIA

Gingiva

Keratinisasi epitel gingiva yang menipis dan berkurang terjadi berkaitan dengan usia. Keadaan ini berarti permeabilitas terhadap antigen bakteri meningkat, resistensi terhadap trauma fungsional berkurang, atau keduanya. Karena itulah, perubahan tersebut dapat mempengaruhi hasil perawatan periodontal jangka panjang.¹

Migrasi epitel junction ke arah permukaan akar dapat disebabkan oleh erupsi gigi melewati gingiva sebagai usaha untuk mengatur kontak oklusal dengan gigi lawannya (erupsi pasif) akibat hilangnya permukaan gigi karena atrisi. Hal ini kemudian berkaitan dengan resesi gingiva. Resesi gingiva yang terjadi pada lanjut usia bukanlah merupakan proses fisiologis yang pasti, namun merupakan akibat kumulatif dari inflamasi atau trauma yang terjadi pada periodontal (seperti menyikat gigi yang terlalu keras).^1,5

Ligamen Periodontal

Perubahan pada ligamen periodontal yang berkaitan dengan lanjut usia yaitu berkurangnya fibroblas dan strukturnya lebih irregular, berkurangnya produksi matriks organik dan sisa sel epitel serta meningkatnya jumlah serat elastis.¹Dalamreferensi lain disebutkan adanya peningkatan fibrosis dan menurunnya selularitas ligamen periodontal.⁵

Sementum

Penebalan sementum disepanjang seluruh permukaan akar meningkat seiring dengan bertambahnya usia, dan penebalan ini lebih terlihat pada sepertiga apikal akar. Perubahan ini dapat merupakan akibat dari pemakaian oklusal dan erupsi gigi, meski hal ini juga terjadi pada gigi yang impaksi.⁵

Tulang Alveolar

Dalam suatu kelompok orang berusia 65 tahun atau yang lebih tua, menunjukkan adanya kehilangan perlekatan dan tulang alveolar yang lebih berat dibandingkan orang yang lebih muda. Gambaran klinis ini kemungkinan terjadi akibat efek dari akumulasi plak dalam jangka waktu yang lama. Faktanya, penelitian klinis menyimpulkan bahwa penuaan kronologis tidak selalu menyebabkan terjadinya kehilangan perlekatan ataupun penurunan penyangga tulang alveolar.⁵

PERAWATAN PENYAKIT PERIODONTAL

Keberhasilan perawatan penyakit periodontal pada pasien lanjut usia dapat tercapai. Namun, dokter gigi harus mengenal kategori pasien lanjut usia yang harus dirawat dengan memeriksa kondisi fisik dan psikologis serta emosional pasien tersebut. Hal ini penting untuk menentukan prognosis dan rencana perawatan yang akan diberikan terhadap kebutuhan dan keinginan pasien.⁴Pada pasien lanjut usia, perawatan non bedah umumnya merupakan pilihan utama. Namun, sesuai dengan penyakit periodontal yang meluas maka perawatan bedah pun dapat dilakukan.¹

Perawatan Bedah Periodontal

Tujuan utama perawatan bedah periodontal adalah untuk memberikan pemeliharaan periodonsium jangka panjang dengan memudahkan pembersihan plak dan kontrol plak. Tujuan lainnya yaitu untuk regenerasi pendukung periodontal.⁶

Usia sendiri bukan merupakan suatu kontraindikasi bagi pembedahan periodontal. Penyembuhan setelah perawatan tidak berbeda antara orang lanjut usia dengan individu yang lebih muda. Namun, terdapat faktor – faktor yang perlu dipertimbangkan dalam melakukan pembedahan pada orang lanjut usia yaitu status kesehatan medis dan mental, status obat – obatan, status fungsional, dan kebiasaan serta gaya hidup, keparahan penyakit, dan kemampuan melakukan prosedur kebersihan mulut, serta kemampuan untuk mentoleransi perawatan. Faktor – faktor tersebut dapat menentukan keberhasilan perawatan bedah periodontal.^1,6

Pasien lanjut usia yang dapat diindikasikan untuk dilakukan perawatan bedah peridoontal ini umumnya pasien yang tidak bergantung secara fungsional dan mampu memelihara hasil perawatan bedah tersebut. Pasien tersebut mampu untuk menjaga kebersihan rongga mulutnya, dan mampu untuk datang kontrol dan dilakukan perawatan oleh dokter giginya.^1,6

Kontraindikasi perawatan bedah periodontal yaitu bagi pasien lanjut usia yang termasuk dalam pasien yang lemah, bergantung secara fungsional, atau yang tidak dapat bertanggung jawab secara emosional dan psikologis terhadap perawatan bedah periodontal. Pasien tersebut akan memerlukan perawatan non bedah seperti scaling, root planing, dan kontrol berkala, dan bukan dilakukan tindakan bedah periodontal.⁴

Beberapa hal yang harus dipertimbangkan bila seorang pasien lanjut usia akan dilakukan perawatan bedah periodontal antara lain:⁴

1. Durasi pembedahan yang dipersingkat.

2. Komunikasi yang terbuka dan hubungan dokter-pasien yang adekuat.

3. Konfirmasi kemampuan pasien untuk melakukan perawatan dirumah yang adekuat.

4. Trauma minimal.

5. Obat – obatan yang dikurangi (karena meningkatnya sensitivitas terhadap obat).

6. Jadwal kunjungan pagi hari. ⁴

Untuk memudahkan perawatan pemeliharaan paska operasi, penghilangan poket baik pada jaringan lunak maupun keras seringkali dapat membantu dalam perawatan bedah periodontal. Perawatan tersebut dapat menyebabkan terbukanya akar terhadap rongga mulut. Karena karies akar dapat meningkat seiring dengan bertambahnya usia, maka tindakan ini perlu dikurangi, atau dapat juga dilakukan suatu tehnik flap yang memelihara jaringan periodontal dengan tujuan untuk meminimalisir jumlah akar yang terbuka.^1,6

Instrumentasi permukaan akar supragingiva juga harus dibatasi untuk menghilangkan kalkulus dengan tujuan melindungi permukaan akar terluar, yang kaya akan fluoride. Sebagai tambahan dalam kontrol plak profesional, tindakan pencegahan karies yang tepat seperti aplikasi fluoride dan anjuran diet harus diberikan untuk meminimalisir resiko berkembangnya karies akar.⁶

Perawatan Periodontal Suportif

Perawatan periodontal suportif merupakan bagian yang penting dalam perawatan pasien periodontitis.⁶ Kerry menjelaskan tiga tujuan perawatan periodontal suportif:

· Untuk mencegah perkembangan dan kekambuhan penyakit periodontal pada pasien yang sebelumnya telah dilakukan perawatan untuk mengobati periodontitisnya.

· Untuk mengurangi insidensi hilangnya gigi

· Untuk meningkatkan peluang mengetahui dan merawat penyakit atau kondisi lainnya yang ditemukan dalam rongga mulut.⁶

Hasil penelitian jangka-panjang menyatakan bahwa orang lanjut usia yang pernah melakukan perawatan pencegahan secara rutin akan memiliki insidensi kehilangan gigi dan perkembangan penyakit periodontal yang rendah. Tantangan dari sudut pandang perawatan suportif ini adalah pemeliharaan pasien yang telah berhasil dirawat dan terus bertahan hingga usia lanjut. Karena pasien seperti ini memiliki resiko yang lebih tinggi terhadap perkembangan penyakit periodontal dan kekambuhannya daripada orang lanjut usia lainnya, dan karena itu pasien tersebut lebih membutuhkan perawatan suportif yang lebih diperhatikan.⁶

Pasien yang tidak mengikuti perawatan, akan memiliki kebersihan mulut yang buruk atau akan bermasalah secara medis atau lemah dan bergantung secara fungsional, maka perawatan periodontal pendukung paliatif lebih optimal dibandingkan dengan perawatan periodontal komprehensif.

Umumnya, perawatan profesional berkala dapat memperlambat atau bahkan menghentikan perkembangan penyakit. Pada pasien tertentu, terapi antibiotik topikal dapat melengkapi instrumentasi subgingiva selama perawatan suportif.⁶

Rencana kunjungan berkala untuk pasien periodontal lanjut usia meliputi konsultasi profesional untuk perawatan periodontal pendukung setiap 3 – 6 bulan sekali. Jarak waktu antar tiap kunjungan ditentukan berdasarkan tiap individu, tergantung pada kebersihan mulut standar pasien, tingkat resiko perkembangan penyakit periodontal yang dapat ditoleransi tanpa mempengaruhi seluruh tujuan perawatan dan kondisi kesehatan umum. Pada kunjungan berikutnya, dilakukan pembersihan gigi supragingiva oleh dokter gigi dan semua daerah yang menunjukkan tanda klinis penyakit (perdarahan saat probing) diinstrumentasi subgingiva. Berkumur dengan larutan 0.1 – 0.2% klorheksidin hanya pada kondisi tertentu, dapat digunakan untuk mendukung pembersihan gigi secara mekanis. Bagaimanapun, berkumur dengan klorheksidin tidak akan meningkatkan kondisi periodontal kecuali telah dilakukan instrumentasi subgingiva.

Topikal aplikasi klorheksidin yang terbukti dapat memperlambat rekolonisasi bakteri pada daerah subgingiva pada perawatan poket yang tepat, maka penggunaan antiseptik selama 4 minggu pertama setelah instrumentasi berkala dapat memperpanjang jarak antar tiap kunjungan pada perawatan pendukung.⁶

KESIMPULAN

Kecenderungan perawatan kesehatan rongga mulut mendatang akan terus meningkat terutama pada pasien lanjut usia yang membutuhkan perawatan periodontal. Para dokter gigi seharusnya sudah dapat memberikan perawatan periodontal komprehensif untuk populasi lajut usia tersebut. Pasien dental lajut usia memiliki kondisi rongga mulut dan kondisi umum tersendiri dimana para dokter gigi juga tidak hanya harus mengetahuinya tetapi juga mendeteksi, berkonsultasi serta merawatnya.¹

DAFTAR PUSTAKA

1. Spackman SS, Janet GB., 2006. Periodontal Treatment for Older Adults, in (Carranza’s Clinical Periodontology). 10^thed, St.louis: WB Saunders Company, 93 – 97, 675 - 691.

2. Yon Parjiyono. 2,7 Juta Lansia Rawan Bermasalah Sosial. 30 Juni 2009. http://www.suarakarya-online.com/news.html?id=228285.

3. Komisi Nasional Lanjut Usia. Tentang Kami. 30 Juni 2009 http://www.komnaslansia.or.id/index.php?option=com_content&view=article&id=25:sekilas-komnas-lansia&catid=34:static&Itemid=28.

4. Carranza FA, 1990. Glickman’s Clinical Periodontology. 7^thed, Philadelphia: WB Saunders Company, 587 – 590.

Wilson Thomas G, Kenneth S Kornman, 2003. Fundamentals of Periodontics. 2^nd ed, Carol Stream: Quintessence Publishing Co, 163 – 167.

6. Wennstrom JL. 1998. Treatment of Periodontal Disease in Older Adluts in.Periodontology 2000, vol.16. Denmark. 106 – 111.

PERBANDINGAN PERAWATAN TOPIKAL TACROLIMUS DAN CLOBETASOL PADA ORAL LICHEN PLANUS

2009-07-18T05:49:00.000-07:00

PENDAHULUAN

Oral lichen planus (OLP) merupakan penyakit autoimun yang dimediasi oleh sel-T dengan etiologi yang tidak diketahui. Insidensi oral lichen planus sekitar 0,5% hingga 2%. Lesi OLP biasanya bilateral dan paling sering mengenai mukosa bukal posterior, gingiva, dan lidah. Oral lichen planus paling banyak terjadi pada populasi usia pertengahan (50 – 55 tahun), meski dapat juga terjadi pada orang dengan berbagai usia. Wanita lebih cenderung menderita lichen planus ini. Secara klinis, OLP dapat bermanifestasi sebagai subtipe retikular, papular, atropik, erosif, dan bulosa. Subtipe atropik dan erosif lebih persisten terhadap terapi dan memiliki tingkat penyembuhan yang rendah. Karena etiologi OLP masih belum diketahui, maka semua terapi hanya untuk menghilangkan gejala.

Beberapa obat topikal dapat digunakan untuk merawat OLP, seperti steroid, penghambat calcineurin (siklosporin dan tacrolimus), retinoid dan fototerapi ultraviolet. Pilihan perawatan OLP tergantung pada tingkat ketidaknyamanan, daerah lesi dalam rongga mulut, dan tingkat kesehatan umum pasien serta keluhan pasien. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa kortikosteroid topikal merupakan pilihan perawatan yang cukup baik pada terapi OLP. Diantara kortikosteroid, clobetasol merupakan steroid topikal yang paling efektif. Meski steroid topikal seperti clobetasol paling sering digunakan dalam perawatan OLP dan lesi oral lain yang berkaitan dengan imun, namun terdapat lesi yang kambuhan terhadap steroid yang membutuhkan pengobatan yang berbeda. Tacrolimus yang merupakan antibiotik makrolide lactone baru – baru ini digunakan untuk mengobati OLP dan menjadi perbandingan terhadap clobetasol untuk perawatan OLP.

PEMBAHASAN

Oral lichen planus (OLP) merupakan penyakit inflamasi kronis pada kulit dan membran mukosa.⁽¹³⁾Menurut penelitian klinis yang telah ada sebelumnya, topikal kortikosteroid merupakan perawatan yang efektif untuk OLP. Clobetasol merupakan salah satu obat golongan kortikosteroid yang juga efektif terhadap OLP.⁽¹⁾

Baru – baru ini terdapat penelitian mengenai suatu antibiotik golongan makrolide lactone yang dihasilkan oleh Streptomyces tsukubaensis yaitu tacrolimus.⁽¹⁾ Biasanya, tacrolimus diindikasikan untuk aplikasi profilaksis terhadap penolakan organ transplantasi seperti hati dan ginjal.^(3,14) Namun, penelitian terbaru menyatakan bahwa tacrolimus yang kini tersedia dalam bentuk topikal dapat digunakan dalam merawat lesi OLP.⁽¹⁾

Kedua obat ini, baik clobetasol maupun tacrolimus yang berasal dari golongan obat yang berbeda kemudian diteliti dan dibandingkan kefektifannya terhadap OLP. Lesi yang dirawat menggunakan kedua obat ini adalah lesi OLP yang erosif/ulseratif.⁽¹⁾

Tacrolimus (FK 506)

Tacrolimus merupakan antibiotik makrolid imunosupresan yang diproduksi oleh Streptomyces tsukubaensis. Obat ini mengikat cytoplasmic peptidylprolyl isomerase yang jumlahnya sangat banyak di semua jaringan. Tacrolimus mengikat FK-Binding Protein (FKBP). Kompleks ini menghambat cytoplasmic phosphatase, calcineurin yang sama, yang diperlukan untuk pengaktifan faktor transkripsi spesifik sel-T. Faktor transkripsi, NF-AT, ini diperlukan dalam sintesis interleukin (misalnya IL-2) oleh sel-sel T teraktifkan.⁽³⁾

Tacrolimus dapat diberikan secara oral (kapsul), topikal (salep) dengan kadar 0,1% dan 0,3% ataupun secara intravena. Namun yang sering digunakan pada lesi OLP adalah topikal tacrolimus 0,1%.^(1,4,5) Topikal tacrolimus diindikasikan untuk lichen planus dan pemphigoid.⁽⁶⁾Ibu menyusui, hepatitis, imunosupresan, bayi, infeksi, penyakit keganasan, oliguria, kehamilan, terpapar matahari merupakan kontraindikasi untuk penggunaan tacrolimus.⁽⁴⁾

Gbr.1 Kapsul Tacrolimus Gbr.2 Tacrolimus salep 0.1%

Topikal tacrolimus diaplikasikan dengan cara keringkan daerah yang akan diobati, oleskan obat perlahan tanpa tekanan, hindari bicara, makan, minum selama satu jam, dan gunakan 1 – 2 kali sehari.^(1,6) Topikal tacrolimus ini sebaiknya digunakan sesuai kebutuhan yang diaplikasikan dengan dosis rendah dan jangka waktu pendek (tidak lebih dari 6 minggu).⁽¹⁾ Efek samping dari penggunaan topikal tacrolimus yaitu adanya sensasi terbakar, iritasi dan gatal.^(4,6)Menurut penelitian, tacrolimus yang diaplikasikan dengan dosis yang besar dan jangka waktu yang lama (lebih dari 6 minggu) akan bersifat karsinogenesis dan dapat menyebabkan karsinoma sel skuamosa pada kulit, mukosa mulut, dan limphoma.⁽¹⁾

Clobetasol

Clobetasol adalah salah satu obat golongan kortikosteroid yang bersifat anti-inflamasi, anti-pruritik dan vasokonstriktif.⁽⁹⁾ Obat ini beraksi dengan menginduksi protein penghambat fosfolipase A2 yang disebut sebagai lipocortin. Protein ini mengontrol biosintesa mediator inflamasi seperti prostaglandin dan leukoterin dengan menghambat pelepasan prekursornya yaitu arachidonic acid. Arachidonic acid dilepaskan dari membran fosfolipid oleh fosfolipase A2.^{(7, 9)}

Topikal clobetasol tersedia dalam bentuk salep, krim, gel, spray, foam dengan kadar 0,05%.⁽⁸⁾ Clobetasol dapat digunakan untuk merawat kelainan kulit seperti eksim, psoriasis, lupus erytematosus, lichen planus serta untuk inflamasi dan gatal-gatal dari dermatoses yang responsif terhadap kortikosteroid.⁽¹⁰⁾

Gbr.3 salep clobetasol 0.05%

Pasien yang hipersensitif terhadap clobetasol, acne, lesi-lesi kulit yang disebabkan oleh infeksi virus, fungi, atau bakteri, anak dibawah 12 tahun, ibu hamil dan menyusui merupakan kontraindikasi untuk menggunakan clobetasol.⁽¹⁰⁾

Penggunaan clobetasol adalah dengan cara mengeringkan daerah yang akan diobati, oleskan obat perlahan tanpa tekanan, hindari bicara, makan, minum selama satu jam. Aplikasi 2 – 3 kali sehari, tidak lebih dari 2 minggu dan dosis tidak > 50 g/minggu.^(1,9) Efek samping dari clobetasol yaitu timbulnya oral candidosis.⁽⁶⁾

Perbandingan Antara Penggunaan Topikal Tacrolimus dan Clobetasol pada OLP (Menurut Suatu Penelitian)

Menurut penelitian yang dilakukan Lida Radfar, Robert C. Wild, dkk. pada 30 pasien yang secara klinis memiliki gejala lesi oral yang secara histologis terbukti merupakan OLP, direkrut dari klinik Oral Medicine di sekolah Dental Medicine, Universitas Buffalo antara september 2005 dan juli 2006. Seluruh pasien berusia 18 tahun keatas. Semua pasien memiliki lesi OLP yang erosif/ulseratif, dengan beberapa pasien juga ada yang disertai lesi retikular.⁽¹⁾

Pasien secara acak dibagi menjadi 2 kelompok (15 pasien tiap kelompok) masing – masing menggunakan salep tacrolimus atau clobetasol. Semua pasien melakukan 3 kali kontrol. Tiap kontrol terdiri dari pemeriksaan pengukuran lesi target dan evaluasi rasa sakit dengan visual analogue scale (VAS). VAS terdiri dari garis horizontal 10 cm yang ditandai dengan angka 0-10 (0 = tidak sakit; 10 = sangat sakit).⁽¹⁾

Gbr.4 Visual Analogue Scale.⁽¹²⁾

Pasien menggunakan salep clobetasol 0,05% atau tacrolimus 0,1% 4 kali/hari selama 2 minggu pertama, diikuti dengan 3kali/hari selama 2 minggu berikutnya, kemudian 2kali/hari selama 1 minggu, dan 1 kali/hari selama 1 minggu (seluruhnya 6 minggu perawatan).⁽¹⁾

Dari penelitian tersebut didapatkan hasil mengenai perubahan ukuran lesi sebagai berikut. Pada minggu ke-0 (minggu awal) perawatan menggunakan tacrolimus, ukuran lesi sekitar 5.32 cm. Kemudian ukuran lesi berkurang hingga pada minggu ke-2 menjadi sekitar 2.46 cm dan hingga minggu ke-6 menjadi 0.924 cm. Sedangkan pada perawatan menggunakan clobetasol pada minggu ke-0 ukuran lesi sekitar 4.93 cm kemudian berkurang hingga minggu ke-2 menjadi sekitar 2.40 cm dan minggu ke-6 sekitar 0.906 cm.⁽¹⁾

Perbedaan ukuran lesi antara kedua kelompok pada minggu ke-2 sebesar 0.04 cm²sedangkan pada minggu ke-6 sebesar 0.0044 cm². Presentasi berkurangnya lesi dari minggu ke-0 hingga minggu ke-6 pada tacrolimus sekitar 82.6% sedangkan pada clobetasol sekitar 81.6%.⁽¹⁾

Grafik1. perubahan pada ukuran lesi yang dirawat dengan tacrolimus (---) dan clobetasol (─).⁽¹⁾

Selain perubahan ukuran lesi, penelitian tersebut juga mendapatkan hasil mengenai nilai VAS dari kedua kelompok sebagai berikut. Nilai VAS pada kelompok tacrolimus minggu ke-0 sebesar 2.77 kemudian menurun hingga minggu ke-2 mencapai 2.23 dan minggu ke-6 nilai VAS menjadi 1.32. Sedangkan pada kelompok clobetasol pada minggu ke-0 nilai VAS sebesar 3.16 kemudian hingga minggu ke-2 sebesar 2.54 dan pada minggu ke-6 sebesar 1.96.⁽¹⁾

Perbedaan nilai VAS antara kedua kelompok pada minggu ke-2 sebesar 0.299 cm², sedangkan pada minggu ke-6 sebesar 0.639 cm². Presentase menurunnya nilai VAS dari minggu ke-0 hingga ke-6 pada kelompok tacrolimus yaitu 52.3% dan pada kelompok clobetasol yaitu 38.0%.⁽¹⁾

Grafik2. perubahan nilai VAS pada rasa sakit yang dirawat menggunakan tacrolimus (---) dan clobetasol (─).⁽¹⁾

Setelah menyelesaikan perawatan, beberapa lesi masih ada yang belum hilang sepenuhnya, namun ukurannya berkurang dan bentuknya pun berbeda (dari yang bentuknya ulseratif/erosif menjadi retikular). Hampir 90% pasien merasakan gejalanya berkurang. Gejala tersebut seperti rasa sakit di mulut, lidah, dan gusi, sensasi rasa melepuh, terbakar dan rasa sakit serta sensasi terbakar saat makan makanan panas dan pedas. Rasa sakit saat makan saus tomat dan menyikat gigi merupakan keluhan yang paling sering terjadi.⁽¹⁾

Setelah menjalani perawatan, pasien mulai bisa mengkonsumsi makanan yang sebelumnya tidak dapat ia makan karena adanya rasa sakit tersebut. Hampir seluruh pasien merasa kualitas hidupnya meningkat karena kualitas makan dan menjaga kebersihan mulutnya pun meningkat. Kekambuhan terjadi pada kedua kelompok selama jangka 1 – 6 bulan setelah perawatan, namun lebih dari 1/3 pasien terbebas dari lesi setelah lebih dari 6 bulan paska perawatan.⁽¹⁾

Sembilan bulan setelah menyelesaikan perawatan, pasien ditanya melalui telepon tentang waktu pemulihan. Sebelas pasien bebas lesi (5 pasien dalam kelompok clobetasol dan 6 pasien dalam kelompok tacrolimus). Enam pasien dalam kelompok clobetasol dan 1 pasien dalam kelompok tacrolimus memiliki lesi asimtomatik (beberapa lesi masih ada setelah perawatan selesai). Dua pasien dalam kelompok clobetasol dan 3 pasien dalam kelompok tacrolimus melaporkan waktu pemulihan sekitar 1 – 6 bulan. Beberapa pasien tidak dapat dihubungi oleh peneliti untuk mendapatkan informasi lebih lanjut.⁽¹⁾

Kesimpulan

Dari penelitian di atas dan sesuai dengan yang terlihat pada grafik 1 dan 2, maka tacrolimus dan clobetasol sama – sama efektif dalam merawat OLP. Perbedaan perubahan nilai VAS antara kelompok tacrolimus dan clobetasol cukup signifikan yaitu pada minggu ke-2 sebesar 0.299 cm² sedangkan pada minggu ke-6 sebesar 0.639 cm². Namun perbedaan perubahan ukuran lesi antara kelompok tacrolimus dan clobetasol tidak signifikan yaitu pada minggu ke-2 sebesar 0.04 cm²sedangkan pada minggu ke-6 sebesar 0.0044 cm².⁽¹⁾

Usia, jenis kelamin, durasi penyakit, gejala dan adanya lesi dikulit tidak berkaitan secara siginifikan dengan ukuran lesi. Menurut penelitian tersebut, penggunaan topikal tacrolimus dan clobetasol efektif dalam merawat lesi OLP yang erosif/ulseratif.⁽¹⁾

Gbr.5 Lesi OLP ulseratif pada dorsum lidah dan retikular pada lateral lidah (kiri); 15 hari setelah perawatan menggunakan topikal tacrolimus (kiri).¹¹

DAFTAR PUSTAKA

Lida Radfar, Robert C. Wild, Lakshmanan Suresh, Buffalo. 2008. A Comparative Treatment Study of Topical Tacrolimus and Clobetasol in Oral Lichen Planus. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral radiology, and Endodontology 105: 187 – 193.

Greenberg, M. S., et al. 2008. Burket’s Oral Medicine Eleventh Edition. BC Decker Inc.: Hamilton. 93.

Katzung, B. G. 2004. Farmakologi Dasar dan Klinik Buku 3 Edisi 8. Salemba Medika: Jakarta. 372.

Tacrolimus, available at http://en.wikipedia.org/wiki/Tacrolimus. Accesed on 20 April 2009.

Topical Tacrolimus for The Treatment of Oral Lichen Planus, available at http://www.ispub.com/journal/the_internet_journal_of _dermatology/volume_2_number_1_12/article/topical_tacrolimus_for_the_treatment_of_oral_lichen_planus-2.html. Accesed on 17 April 2009.

Gandolfo, S., et al. 2006. Oral Medicine. Elsevier: Edinburgh. 150-151.

Clobetasol Propionate Topical Cream 0,05%, avaible at www.behvazan.com. Accesed on 21 April 2009.

Clobetasol Propionate, available at http://en.wikipedia.org/wiki/Clobetasol. Accesed on 21 April 2009.

CLOBETASOL PROPIONATE GEL, 0.05%, CLOBETASOL PROPIONATE CREAM USP, 0.05%, CLOBETASOL PROPIONATE OINTMENT USP, 0.05%
(Potency expressed as clobetasol propionate), available at http://www.medicineonline.com/drugs/c/3991/CLOBETASOL-PROPIONATE-GEL-0-05CLOBETASOL-PROPIONATE-CREAM-USP-0-05CLOBETASOL-PROPIONATE-OINTMENT-USP-0-05-Potency-expressed-as-clobetasol-propionate.html. Accesed on 20 April 2009.

DOI Data Obat di Indonesia Edisi 10. 2003. Grafidian Medipress. 1365-1366.

Topic Tacrolimus, Alternative Treatment For Oral Erosive Lichen Planus Resistant To Steroids: A Case Report. Available at http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1698-69462006000600002&script=sci_arttext accessed on 24 april 2009.

Using a Visual Analog Pain Scale. Available at http://ergonomics.about.com/od/ergonomicbasics/ss/painscale.htm accessed on 24 april 2009.

Cawson, R.A., E.W.Odell, S.Porter, 2002. Cawson’s Essential Of Oral Pathology And Oral Medicine 7^th Ed. Churchill Livingstone: London. 197.

Yagiela, JA. Frank JD. Enid AN, 2006. Pharmacology and Therapeutics For Dentistry 5^th ed. Elsevier: London. 690.