PERBANDINGAN PERAWATAN TOPIKAL TACROLIMUS DAN CLOBETASOL PADA ORAL LICHEN PLANUS

PENDAHULUAN

Oral lichen planus (OLP) merupakan penyakit autoimun yang dimediasi oleh sel-T dengan etiologi yang tidak diketahui. Insidensi oral lichen planus sekitar 0,5% hingga 2%. Lesi OLP biasanya bilateral dan paling sering mengenai mukosa bukal posterior, gingiva, dan lidah. Oral lichen planus paling banyak terjadi pada populasi usia pertengahan (50 – 55 tahun), meski dapat juga terjadi pada orang dengan berbagai usia. Wanita lebih cenderung menderita lichen planus ini. Secara klinis, OLP dapat bermanifestasi sebagai subtipe retikular, papular, atropik, erosif, dan bulosa. Subtipe atropik dan erosif lebih persisten terhadap terapi dan memiliki tingkat penyembuhan yang rendah. Karena etiologi OLP masih belum diketahui, maka semua terapi hanya untuk menghilangkan gejala.

Beberapa obat topikal dapat digunakan untuk merawat OLP, seperti steroid, penghambat calcineurin (siklosporin dan tacrolimus), retinoid dan fototerapi ultraviolet. Pilihan perawatan OLP tergantung pada tingkat ketidaknyamanan, daerah lesi dalam rongga mulut, dan tingkat kesehatan umum pasien serta keluhan pasien. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa kortikosteroid topikal merupakan pilihan perawatan yang cukup baik pada terapi OLP. Diantara kortikosteroid, clobetasol merupakan steroid topikal yang paling efektif. Meski steroid topikal seperti clobetasol paling sering digunakan dalam perawatan OLP dan lesi oral lain yang berkaitan dengan imun, namun terdapat lesi yang kambuhan terhadap steroid yang membutuhkan pengobatan yang berbeda. Tacrolimus yang merupakan antibiotik makrolide lactone baru – baru ini digunakan untuk mengobati OLP dan menjadi perbandingan terhadap clobetasol untuk perawatan OLP.

PEMBAHASAN

Oral lichen planus (OLP) merupakan penyakit inflamasi kronis pada kulit dan membran mukosa.⁽¹³⁾ Menurut penelitian klinis yang telah ada sebelumnya, topikal kortikosteroid merupakan perawatan yang efektif untuk OLP. Clobetasol merupakan salah satu obat golongan kortikosteroid yang juga efektif terhadap OLP.⁽¹⁾

Baru – baru ini terdapat penelitian mengenai suatu antibiotik golongan makrolide lactone yang dihasilkan oleh Streptomyces tsukubaensis yaitu tacrolimus.⁽¹⁾ Biasanya, tacrolimus diindikasikan untuk aplikasi profilaksis terhadap penolakan organ transplantasi seperti hati dan ginjal.^(3,14) Namun, penelitian terbaru menyatakan bahwa tacrolimus yang kini tersedia dalam bentuk topikal dapat digunakan dalam merawat lesi OLP.⁽¹⁾

Kedua obat ini, baik clobetasol maupun tacrolimus yang berasal dari golongan obat yang berbeda kemudian diteliti dan dibandingkan kefektifannya terhadap OLP. Lesi yang dirawat menggunakan kedua obat ini adalah lesi OLP yang erosif/ulseratif.⁽¹⁾

1. Tacrolimus (FK 506)

Tacrolimus merupakan antibiotik makrolid imunosupresan yang diproduksi oleh Streptomyces tsukubaensis. Obat ini mengikat cytoplasmic peptidylprolyl isomerase yang jumlahnya sangat banyak di semua jaringan. Tacrolimus mengikat FK-Binding Protein (FKBP). Kompleks ini menghambat cytoplasmic phosphatase, calcineurin yang sama, yang diperlukan untuk pengaktifan faktor transkripsi spesifik sel-T. Faktor transkripsi, NF-AT, ini diperlukan dalam sintesis interleukin (misalnya IL-2) oleh sel-sel T teraktifkan.⁽³⁾

Tacrolimus dapat diberikan secara oral (kapsul), topikal (salep) dengan kadar 0,1% dan 0,3% ataupun secara intravena. Namun yang sering digunakan pada lesi OLP adalah topikal tacrolimus 0,1%.^(1,4,5) Topikal tacrolimus diindikasikan untuk lichen planus dan pemphigoid.⁽⁶⁾ Ibu menyusui, hepatitis, imunosupresan, bayi, infeksi, penyakit keganasan, oliguria, kehamilan, terpapar matahari merupakan kontraindikasi untuk penggunaan tacrolimus.⁽⁴⁾

Gbr.1 Kapsul Tacrolimus Gbr.2 Tacrolimus salep 0.1%

Topikal tacrolimus diaplikasikan dengan cara keringkan daerah yang akan diobati, oleskan obat perlahan tanpa tekanan, hindari bicara, makan, minum selama satu jam, dan gunakan 1 – 2 kali sehari.^(1,6) Topikal tacrolimus ini sebaiknya digunakan sesuai kebutuhan yang diaplikasikan dengan dosis rendah dan jangka waktu pendek (tidak lebih dari 6 minggu).⁽¹⁾ Efek samping dari penggunaan topikal tacrolimus yaitu adanya sensasi terbakar, iritasi dan gatal.^(4,6) Menurut penelitian, tacrolimus yang diaplikasikan dengan dosis yang besar dan jangka waktu yang lama (lebih dari 6 minggu) akan bersifat karsinogenesis dan dapat menyebabkan karsinoma sel skuamosa pada kulit, mukosa mulut, dan limphoma.⁽¹⁾

2. Clobetasol

Clobetasol adalah salah satu obat golongan kortikosteroid yang bersifat anti-inflamasi, anti-pruritik dan vasokonstriktif.⁽⁹⁾ Obat ini beraksi dengan menginduksi protein penghambat fosfolipase A2 yang disebut sebagai lipocortin. Protein ini mengontrol biosintesa mediator inflamasi seperti prostaglandin dan leukoterin dengan menghambat pelepasan prekursornya yaitu arachidonic acid. Arachidonic acid dilepaskan dari membran fosfolipid oleh fosfolipase A2.^{(7, 9)}

Topikal clobetasol tersedia dalam bentuk salep, krim, gel, spray, foam dengan kadar 0,05%.⁽⁸⁾ Clobetasol dapat digunakan untuk merawat kelainan kulit seperti eksim, psoriasis, lupus erytematosus, lichen planus serta untuk inflamasi dan gatal-gatal dari dermatoses yang responsif terhadap kortikosteroid.⁽¹⁰⁾

Gbr.3 salep clobetasol 0.05%

Pasien yang hipersensitif terhadap clobetasol, acne, lesi-lesi kulit yang disebabkan oleh infeksi virus, fungi, atau bakteri, anak dibawah 12 tahun, ibu hamil dan menyusui merupakan kontraindikasi untuk menggunakan clobetasol.⁽¹⁰⁾

Penggunaan clobetasol adalah dengan cara mengeringkan daerah yang akan diobati, oleskan obat perlahan tanpa tekanan, hindari bicara, makan, minum selama satu jam. Aplikasi 2 – 3 kali sehari, tidak lebih dari 2 minggu dan dosis tidak > 50 g/minggu.^(1,9) Efek samping dari clobetasol yaitu timbulnya oral candidosis.⁽⁶⁾

3. Perbandingan Antara Penggunaan Topikal Tacrolimus dan Clobetasol pada OLP (Menurut Suatu Penelitian)

Menurut penelitian yang dilakukan Lida Radfar, Robert C. Wild, dkk. pada 30 pasien yang secara klinis memiliki gejala lesi oral yang secara histologis terbukti merupakan OLP, direkrut dari klinik Oral Medicine di sekolah Dental Medicine, Universitas Buffalo antara september 2005 dan juli 2006. Seluruh pasien berusia 18 tahun keatas. Semua pasien memiliki lesi OLP yang erosif/ulseratif, dengan beberapa pasien juga ada yang disertai lesi retikular.⁽¹⁾

Pasien secara acak dibagi menjadi 2 kelompok (15 pasien tiap kelompok) masing – masing menggunakan salep tacrolimus atau clobetasol. Semua pasien melakukan 3 kali kontrol. Tiap kontrol terdiri dari pemeriksaan pengukuran lesi target dan evaluasi rasa sakit dengan visual analogue scale (VAS). VAS terdiri dari garis horizontal 10 cm yang ditandai dengan angka 0-10 (0 = tidak sakit; 10 = sangat sakit).⁽¹⁾

Gbr.4 Visual Analogue Scale.⁽¹²⁾

Pasien menggunakan salep clobetasol 0,05% atau tacrolimus 0,1% 4 kali/hari selama 2 minggu pertama, diikuti dengan 3kali/hari selama 2 minggu berikutnya, kemudian 2kali/hari selama 1 minggu, dan 1 kali/hari selama 1 minggu (seluruhnya 6 minggu perawatan).⁽¹⁾

Dari penelitian tersebut didapatkan hasil mengenai perubahan ukuran lesi sebagai berikut. Pada minggu ke-0 (minggu awal) perawatan menggunakan tacrolimus, ukuran lesi sekitar 5.32 cm. Kemudian ukuran lesi berkurang hingga pada minggu ke-2 menjadi sekitar 2.46 cm dan hingga minggu ke-6 menjadi 0.924 cm. Sedangkan pada perawatan menggunakan clobetasol pada minggu ke-0 ukuran lesi sekitar 4.93 cm kemudian berkurang hingga minggu ke-2 menjadi sekitar 2.40 cm dan minggu ke-6 sekitar 0.906 cm.⁽¹⁾

Perbedaan ukuran lesi antara kedua kelompok pada minggu ke-2 sebesar 0.04 cm² sedangkan pada minggu ke-6 sebesar 0.0044 cm². Presentasi berkurangnya lesi dari minggu ke-0 hingga minggu ke-6 pada tacrolimus sekitar 82.6% sedangkan pada clobetasol sekitar 81.6%.⁽¹⁾

Grafik1. perubahan pada ukuran lesi yang dirawat dengan tacrolimus (---) dan clobetasol (─).⁽¹⁾

Selain perubahan ukuran lesi, penelitian tersebut juga mendapatkan hasil mengenai nilai VAS dari kedua kelompok sebagai berikut. Nilai VAS pada kelompok tacrolimus minggu ke-0 sebesar 2.77 kemudian menurun hingga minggu ke-2 mencapai 2.23 dan minggu ke-6 nilai VAS menjadi 1.32. Sedangkan pada kelompok clobetasol pada minggu ke-0 nilai VAS sebesar 3.16 kemudian hingga minggu ke-2 sebesar 2.54 dan pada minggu ke-6 sebesar 1.96.⁽¹⁾

Perbedaan nilai VAS antara kedua kelompok pada minggu ke-2 sebesar 0.299 cm², sedangkan pada minggu ke-6 sebesar 0.639 cm². Presentase menurunnya nilai VAS dari minggu ke-0 hingga ke-6 pada kelompok tacrolimus yaitu 52.3% dan pada kelompok clobetasol yaitu 38.0%.⁽¹⁾

Grafik2. perubahan nilai VAS pada rasa sakit yang dirawat menggunakan tacrolimus (---) dan clobetasol (─).⁽¹⁾

Setelah menyelesaikan perawatan, beberapa lesi masih ada yang belum hilang sepenuhnya, namun ukurannya berkurang dan bentuknya pun berbeda (dari yang bentuknya ulseratif/erosif menjadi retikular). Hampir 90% pasien merasakan gejalanya berkurang. Gejala tersebut seperti rasa sakit di mulut, lidah, dan gusi, sensasi rasa melepuh, terbakar dan rasa sakit serta sensasi terbakar saat makan makanan panas dan pedas. Rasa sakit saat makan saus tomat dan menyikat gigi merupakan keluhan yang paling sering terjadi.⁽¹⁾

Setelah menjalani perawatan, pasien mulai bisa mengkonsumsi makanan yang sebelumnya tidak dapat ia makan karena adanya rasa sakit tersebut. Hampir seluruh pasien merasa kualitas hidupnya meningkat karena kualitas makan dan menjaga kebersihan mulutnya pun meningkat. Kekambuhan terjadi pada kedua kelompok selama jangka 1 – 6 bulan setelah perawatan, namun lebih dari 1/3 pasien terbebas dari lesi setelah lebih dari 6 bulan paska perawatan.⁽¹⁾

Sembilan bulan setelah menyelesaikan perawatan, pasien ditanya melalui telepon tentang waktu pemulihan. Sebelas pasien bebas lesi (5 pasien dalam kelompok clobetasol dan 6 pasien dalam kelompok tacrolimus). Enam pasien dalam kelompok clobetasol dan 1 pasien dalam kelompok tacrolimus memiliki lesi asimtomatik (beberapa lesi masih ada setelah perawatan selesai). Dua pasien dalam kelompok clobetasol dan 3 pasien dalam kelompok tacrolimus melaporkan waktu pemulihan sekitar 1 – 6 bulan. Beberapa pasien tidak dapat dihubungi oleh peneliti untuk mendapatkan informasi lebih lanjut.⁽¹⁾

4. Kesimpulan

Dari penelitian di atas dan sesuai dengan yang terlihat pada grafik 1 dan 2, maka tacrolimus dan clobetasol sama – sama efektif dalam merawat OLP. Perbedaan perubahan nilai VAS antara kelompok tacrolimus dan clobetasol cukup signifikan yaitu pada minggu ke-2 sebesar 0.299 cm² sedangkan pada minggu ke-6 sebesar 0.639 cm². Namun perbedaan perubahan ukuran lesi antara kelompok tacrolimus dan clobetasol tidak signifikan yaitu pada minggu ke-2 sebesar 0.04 cm² sedangkan pada minggu ke-6 sebesar 0.0044 cm².⁽¹⁾

Usia, jenis kelamin, durasi penyakit, gejala dan adanya lesi dikulit tidak berkaitan secara siginifikan dengan ukuran lesi. Menurut penelitian tersebut, penggunaan topikal tacrolimus dan clobetasol efektif dalam merawat lesi OLP yang erosif/ulseratif.⁽¹⁾

Gbr.5 Lesi OLP ulseratif pada dorsum lidah dan retikular pada lateral lidah (kiri); 15 hari setelah perawatan menggunakan topikal tacrolimus (kiri).¹¹

DAFTAR PUSTAKA

1. Lida Radfar, Robert C. Wild, Lakshmanan Suresh, Buffalo. 2008. A Comparative Treatment Study of Topical Tacrolimus and Clobetasol in Oral Lichen Planus. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral radiology, and Endodontology 105: 187 – 193.

2. Greenberg, M. S., et al. 2008. Burket’s Oral Medicine Eleventh Edition. BC Decker Inc.: Hamilton. 93.

3. Katzung, B. G. 2004. Farmakologi Dasar dan Klinik Buku 3 Edisi 8. Salemba Medika: Jakarta. 372.

4. Tacrolimus, available at http://en.wikipedia.org/wiki/Tacrolimus. Accesed on 20 April 2009.

5. Topical Tacrolimus for The Treatment of Oral Lichen Planus, available at http://www.ispub.com/journal/the_internet_journal_of _dermatology/volume_2_number_1_12/article/topical_tacrolimus_for_the_treatment_of_oral_lichen_planus-2.html. Accesed on 17 April 2009.

6. Gandolfo, S., et al. 2006. Oral Medicine. Elsevier: Edinburgh. 150-151.

7. Clobetasol Propionate Topical Cream 0,05%, avaible at www.behvazan.com. Accesed on 21 April 2009.

8. Clobetasol Propionate, available at http://en.wikipedia.org/wiki/Clobetasol. Accesed on 21 April 2009.

9. CLOBETASOL PROPIONATE GEL, 0.05%, CLOBETASOL PROPIONATE CREAM USP, 0.05%, CLOBETASOL PROPIONATE OINTMENT USP, 0.05%
   (Potency expressed as clobetasol propionate), available at http://www.medicineonline.com/drugs/c/3991/CLOBETASOL-PROPIONATE-GEL-0-05CLOBETASOL-PROPIONATE-CREAM-USP-0-05CLOBETASOL-PROPIONATE-OINTMENT-USP-0-05-Potency-expressed-as-clobetasol-propionate.html. Accesed on 20 April 2009.

10. DOI Data Obat di Indonesia Edisi 10. 2003. Grafidian Medipress. 1365-1366.

11. Topic Tacrolimus, Alternative Treatment For Oral Erosive Lichen Planus Resistant To Steroids: A Case Report. Available at http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1698-69462006000600002&script=sci_arttext accessed on 24 april 2009.

12. Using a Visual Analog Pain Scale. Available at http://ergonomics.about.com/od/ergonomicbasics/ss/painscale.htm accessed on 24 april 2009.

13. Cawson, R.A., E.W.Odell, S.Porter, 2002. Cawson’s Essential Of Oral Pathology And Oral Medicine 7^th Ed. Churchill Livingstone: London. 197.

14. Yagiela, JA. Frank JD. Enid AN, 2006. Pharmacology and Therapeutics For Dentistry 5^th ed. Elsevier: London. 690.